Главные показатели: иммунный статус и вирусная нагрузка

 Всем людям с ВИЧ необходимо регулярно сдавать кровь на два очень важных анализа: иммунный статус и вирусную нагрузку. Иногда в их значениях бывает сложно разобраться. В то же время именно благодаря этим показателям можно определить момент для начала лечения и эффективность препаратов.

Что такое иммунный статус?

Иммунный статус определяет количество различных клеток иммунной системы. Для людей с ВИЧ имеет значение количество клеток CD4, или Т-лимфоцитов, - белых клеток крови, отвечающих за «опознание» различных болезнетворных бактерий, вирусов и грибков, которые должны уничтожаться иммунной системой. Количество клеток CD4 измеряется в числе клеток CD4 на миллилитр крови (не всего организма). Обычно его записывают как клеток/мл. Количество клеток CD4 у ВИЧ-отрицательного взрослого человека обычно колеблется в пределах между 500 и 1200 клеток/мл. ВИЧ может инфицировать CD4 и производить в них свои копии, в результате чего эти клетки погибают. Хотя клетки гибнут из-за ВИЧ каждый день, миллионы CD4 воспроизводятся им на замену. Однако спустя некоторое время количество CD4 может уменьшаться и даже снижаться до опасного уровня.

О нем говорит количество CD4?

У большинства людей с ВИЧ количество CD4 через несколько лет обычно снижается. Количество CD4 от 200 до 500 говорит о подавлении иммунной системы. Если количество CD4 становится меньше 350 или начинает быстро снижаться – это повод поговорить со своим врачом о назначении антиретровирусной терапии (АРВТ), так как при таком иммунном статусе возникает риск СПИД-ассоциированных заболеваний. Главное, о чем говорит количество CD4 – это состояние иммунной системы.

Изменения в количестве CD4. Количество CD4 может то увеличиваться, то снова уменьшаться в результате инфекций, стресса, курения, физических упражнений, менструального цикла, приема контрацептивных таблеток, в зависимости от времени суток и даже времени года. Более того, различные тест-системы могут давать разные результаты по количеству CD4.

Именно поэтому очень важно регулярно сдавать анализ на иммунный статус и смотреть на изменения в результатах. Нельзя оценить состояние здоровья ВИЧ-положительного человека по одному единственному анализу. Также лучше измерять количество CD4 в одной и той же клинике, примерно в одно и то же время суток. Если у вас есть инфекция, например, простуда или герпес, лучше отложить сдачу анализа до того момента, когда их симптомы исчезнут.

Если у вас относительно высокий уровень клеток CD4, нет симптомов заболеваний и вы не принимаете антиретровирусную терапию, достаточно сдавать анализ на иммунный статус раз в 3-6 месяцев. Тем не менее, если ваш иммунный статус быстро снижается или вы начали прием препаратов, ваш доктор должен предложить вам сдавать анализы чаще.

Если у вас очень сильно меняется количество клеток CD4 от раза к разу, то, возможно, меняется общее количество белых клеток крови — например, из-за инфекции. В этом случае врач обратит внимание на другие показатели иммунного статуса. Например, на соотношение CD4/CD8.

CD8 – другие клетки иммунной системы, которые не страдают от ВИЧ. Напротив, при развитии ВИЧ-инфекции их количество увеличивается: так организм реагирует на инфекцию. Однако если у человека нормальное количество клеток CD4, то количество CD8 не играет большой роли. Также об истинном состоянии иммунной системы говорит процентное количество CD4.

Процентное количество CD4. Вместо того чтобы считать количество CD4 на миллилитр, врач может оценить процент, который CD4 составляют от общего количества белых клеток. Это и есть процентное количество клеток CD4. В норме оно составляет около 40%. Процентное количество CD4 менее 20% — это примерно то же самое, что и количество CD4 ниже 200 клеток/мл.

Что такое вирусная нагрузка?

Анализ на вирусную нагрузку определяет количество частиц вируса в жидкости, точнее, в плазме крови. Этот анализ определяет только гены ВИЧ, то есть РНК вируса. Результат вирусной нагрузки измеряется в количестве копий РНК ВИЧ на миллилитр. Вирусная нагрузка является «прогностичным» тестом. Она показывает, как быстро может уменьшиться иммунный статус у человека в ближайшее время. Если сравнить развитие ВИЧ-инфекции с поездом, который идет к пункту назначения (СПИД-ассоциированные заболевания), то иммунный статус – это расстояние, которое осталось, а вирусная нагрузка – это скорость, с которой движется поезд.

В настоящее время используются разные виды анализов на вирусную нагрузку. Каждая тест-система представляет собой отдельную технику определения вирусных частиц, поэтому от чувствительности тест-системы будет зависеть, считать ли результат низким, средним или высоким. В наше время анализы на вирусную нагрузку достоверны для любых подтипов вируса.

Естественные вариации. Показатели вирусной нагрузки могут подниматься или падать, но это не отражается на здоровье человека. Исследования показывают, что для людей, не проходящих антиретровирусную терапию, результаты двух тестов на вирусную нагрузку из одного образца крови могут отличаться почти в три раза. Другими словами, не нужно волноваться, если при отсутствии лечения вирусная нагрузка повышается с 5 000 до 15 000 копий/мл. Даже повышение в два раза может оказаться простой ошибкой тест-системы.

В идеале вам нужно сдавать анализ на вирусную нагрузку, когда вы здоровы. Если у вас была инфекция или вы недавно проходили вакцинацию, вирусная нагрузка может временно повыситься.

Значимые изменения. Повод для беспокойства появляется только тогда, когда результат анализа на вирусную нагрузку остается повышенным в течение нескольких месяцев или если она возросла более чем в три раза. Например, если вирусная нагрузка поднялась с 5 000 до 25 000 копий/мл –  это значительное изменение, так как результат вырос в пять раз. И все равно лучше сделать повторный тест, чтобы подтвердить тенденцию к повышению.

Эффект вакцинаций и инфекций. Если вы недавно перенесли какую-либо инфекцию или прошли вакцинацию, может наблюдаться временное увеличение вирусной нагрузки. В этих случаях рекомендуется отложить сдачу анализа как минимум на месяц после вакцинации или перенесенного заболевания.

Минимизация отклонений. Информация об изменении вирусной нагрузки будет более достоверной, если анализы будут сделаны в одной и той же клинике с использованием одного и того же метода. Если вы впервые сдаете этот анализ, то постарайтесь запомнить метод, который для него применялся. В дальнейшем, когда вы будете сдавать анализ на определение вирусной нагрузки (особенно если вы сдаете его в другой больнице), удостоверьтесь, что будет использован тот же метод, которым вам определяли нагрузку ранее.

Если вы не проходите антиретровирусную терапию. Если вы не проходите антиретровирусную терапию, ваша вирусная нагрузка может быть источником прогнозирования развития ВИЧ-инфекции без этой терапии. Результаты исследования, изучавшего изменения вирусной нагрузки людей, не проходивших антиретровирусную терапию, дают основания полагать, что в сочетании с количеством клеток CD4 вирусная нагрузка может прогнозировать риск развития симптомов в будущем. Тестируя людей с одинаковым количеством клеток CD4, исследователи обнаружили, что симптомы развиваются быстрее у имеющих более высокую вирусную нагрузку. В группе людей с одинаковой вирусной нагрузкой симптомы развивались чаще у обладателей более низкого иммунного статуса.

В совокупности показатели количества клеток CD4 и вирусной нагрузки служат основанием для прогнозирования развития ВИЧ-инфекции в краткосрочном и среднесрочном периоде.

Решение о начале антиретровирусной терапии. Принять такое решение вам поможет, прежде всего, показатель количества клеток CD4 и уровень вашей вирусной нагрузки.

Врачи рекомендуют начинать прием терапии до того, как иммунный статус упадет до 200 клеток. У людей с более высоким иммунным статусом решение о назначении терапии может зависеть от уровня вирусной нагрузки, скорости снижения иммунного статуса, вероятности строгого соблюдения режима терапии, наличия симптомов и от желания самих пациентов.

Если вам было рекомендовано начать антиретровирусную терапию, но вы решили повременить, постоянно следите за показателями иммунного статуса и вирусной нагрузки.

Вирусная нагрузка у женщин. Если сравнивать одинаковые показатели иммунного статуса у женщин и мужчин, то у женщин в среднем он начинает снижаться при более низкой вирусной нагрузке. Однако это никак не влияет на то, как организм будет реагировать на антиретровирусную терапию.

Что означает неопределяемая вирусная нагрузка? Все тесты на вирусную нагрузку имеют порог чувствительности, ниже которого они не могут определить ВИЧ. В разных тест-системах он может быть различным. Однако то, что вирусная нагрузка не определяется, не означает, что вирус полностью исчез из организма. Он все еще есть, но в столь малых количествах, что тесту сложно его определить. К тому же тесты на вирусную нагрузку измеряют количество вируса только в крови. Даже если у вас неопределяемая вирусная нагрузка, это не значит, что ее нет, например, в сперме.

Каков порог чувствительности современных тестов? В большинстве больниц России тест-системы определяют количество вируса до 400-500 копий/мл. В некоторых современных больницах применяются более чувствительные тесты, определяющие до 50 копий/мл. Уже разработана тест-система, определяющая уровень вируса в крови до 2 копий/мл.

Какие преимущества дает неопределяемая вирусная нагрузка?

Иметь ее желательно по двум причинам:

  • очень низкий риск прогрессирования ВИЧ-инфекции;
  • очень низкий риск развития резистентности к принимаемым антиретровирусным препаратам.

Именно в снижении вирусной нагрузки до неопределяемого уровня и заключается цель антиретровирусной терапии, по мнению врачей. У некоторых людей это снижение может занять от 3 до 6 месяцев, кому-то хватает и 4-12 недель, а у кого-то нагрузка может и не снизиться до неопределяемого уровня. У людей, проходящих антиретровирусную терапию впервые, больше вероятность снижения вирусной нагрузки до неопределяемого уровня, чем у тех, кто ее уже проходил. Если вирусная нагрузка не снижается до неопределяемого уровня после 3 месяцев терапии, врачи обычно рекомендуют сменить комбинацию препаратов или поменять один из них.

Однако, у врачей нет единого мнения по поводу того, как быстро надо менять препараты. Некоторые считают, что чем раньше их сменить, тем ниже риск развития резистентности. Другие считают, что это может вообще привести к отказу от терапии. При смене режима терапии вам должны назначить те препараты, которые вы до этого не принимали и которые не принадлежат к одному классу. Чем больше препаратов вы смените, тем больше проблем с резистентностью может возникнуть.

Чем быстрее у вас снизится вирусная нагрузка до неопределяемого уровня, тем дольше она будет оставаться неопределяемой – при условии, что вы будете строго соблюдать режим приема препаратов. После 6 месяцев терапии без смены препаратов в идеале вирусная нагрузка должна снизиться до неопределяемого уровня. Но это не обязательное условие, хотя и желательное. Важно помнить, что даже если ваша вирусная нагрузка снизилась до 5 000 копий, риск развития СПИД-ассоциированных заболеваний очень низок; важно лишь поддерживать ее на этом уровне.

Вирусная нагрузка и риск передачи ВИЧ. Если у вас высокая вирусная нагрузка в крови, то у вас также может быть высокое содержание вируса в сперме или влагалищных выделениях. Чем выше вирусная нагрузка, тем выше может быть риск передачи ВИЧ. Антиретровирусная терапия, снижающая вирусную нагрузку в крови, обычно снижает уровень вируса и в других жидкостях организма. Однако если после курса терапии вирусная нагрузка в крови снижается до неопределяемого уровня, это еще не значит, что в сперме или влагалищных выделениях больше не содержится вируса. При этом риск передачи ВИЧ во время незащищенного полового контакта существует, хотя при низкой вирусной нагрузке он снижается. Если у вас есть другие инфекции, передающиеся половым путем, которые вы не лечили, особенно гонорея – они могут увеличить вирусную нагрузку спермы и влагалищных выделений, соответственно повысится и риск передачи ВИЧ при незащищенных контактах.

Доказано, что антиретровирусная терапия снижает риск передачи вируса от матери ребенку. Если вы беременны или планируете беременность, обязательно обсудите с вашим лечащим врачом выбор препаратов. Если во время беременности у вас неопределяемая вирусная нагрузка, то риск передачи ВИЧ вашему ребенку будет очень низким.

Если вы не проходите терапию. Существует значительная разница в прогрессировании ВИЧ-инфекции при вирусной нагрузке ниже 5 000 копий и выше 50 000 копий/мл, даже если иммунный статус превышает 500 клеток.

Если иммунный статус находится в пределах 350-200 клеток и быстро снижается, вам следует показываться врачу каждый месяц или по возможности каждую неделю, так как при резком снижении иммунного статуса есть риск развития СПИД-ассоциированных заболеваний.

Если ваш иммунный статус выше 500 клеток, желательно посещать врача для измерения вирусной нагрузки каждые 4-6 месяцев.

Если у вас увеличилась вирусная нагрузка во время приема терапии, необходимо повторить анализ через 2-4 недели для подтверждения первого результата. Желательно сдавать анализы на вирусную нагрузку и иммунный статус всегда в одно и то же время.

Материал подготовлен МОО «Общество ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом «Позитивный диалог», 2006 год. Составители: Николай Панченко и Евгений Силинский.