Профилактика рака анального канала

Профилактика рака анального канала

...Моя мечта – не разбогатеть, даже не прожить счастливо, а работать, действовать и творить, делать то, что достойно человека честного и сильного» 
Георгиос Н. Папаниколау

Примерно в 2015 году молодой доктор принесла нам интересную идею для научной работы, подсказанную ей друзьями-гинекологами, о профилактике рака анального канала. Мне лично тема понравилась, но руководство почитало проект работы, в том числе информацию по целевым группам (группам риска), и зеленого света не дало - «не та страна» (далее будет понятно, почему). И хотя за прошедшие годы страна стала еще более «не той», появилась моя собственная клиника, где свободы побольше, поэтому решили вернуться к этой работе и в практическом и в научном плане. О чем идет речь и кому обязательно нужно обратить внимание на скрининг рака анального канала - в небольшой обзорной статье.

Как всегда, немного анатомии

Анальный канал (более известный в народе как «задний проход») — это не просто одно из естественных отверстий человеческого тела, как думают многие непосвященные. Прежде всего, это конечный отдел пищеварительной трубки, и анатомически он представляет собой небольшой по протяженности цилиндр (всего 1,5-2,5 см) с четкими границами, окруженный мышечным каркасом. Место перехода кожи в анальный канал (нижняя граница) «размыто» и плохо визуализируется, но вполне узнаваемо опытными наблюдателями и называется белой линией (или линией Хилтона). Верхней границей анального канала является очень хорошо видимая зубчатая линия (см.фото, 2).  Изнутри этот цилиндр выстлан многослойным плоским неороговевающим эпителием (так называемой анодермой, на фото 1), выше находится короткая (5-7 мм) зона переходного эпителия («зона трансформации», на фото 3), которая затем переходит в однослойный цилиндрический эпителий прямой кишки(на фото 6). Более подробно с анатомией и физиологией прямой кишки и анального канала можно ознакомиться в соответствующем разделе сайта, для понимания материала этой статьи приведенных сведений вполне достаточно.

Что такое рак анального канала

Итак, вооружившись знаниями анатомии, продолжим. Понятно, что рак анального канала - это рак, поражающий анальный канал. А с учетом того, что и он и переходная зона выстланы преимущественно плоским эпителием, речь идет о так называемом плоскоклеточном раке (anal squamous cell carcinoma, SCC).

И немного истории

История скрининга рака анального канала только начинается, многого не расскажешь. Но есть еще один вид рака, по многим параметрам очень похожий на SCC- рак шейки матки (РШМ), и история борьбы с ним очень показательна для понимания важности обсуждаемой проблемы. Сходство это легко объяснимо: шейка матки также покрыта плоским эпителием, очень сходным по морфологии с эпителием анального канала, поэтому в обоих случаях речь идет о плоскоклеточном раке.

К первой половине 20 века ситуация с раком шейки матки была очень неблагополучной: согласно медицинской статистике того времени, от РШМ умирало 14 женщин на 100 тысяч во всех развитых странах (речь всегда идет только о таких странах, поскольку в других статистика просто не собиралась, да и сейчас к ней есть масса вопросов). И тут появился почти мифологический греческий герой, которого звали Георгиос Папаниколау. Что интересно, не врач - биолог-генетик, а открытие его по большому счету было побочным продуктом не очень значимой для мировой науки работы по специальности. В то время ученый поил алкоголем морских свинок, дабы доказать наличие неблагоприятного воздействия хронического алкоголизма на потомство (подчеркиваю, не шутка, чистая правда). Для получения необходимых доказательств, несчастных животных нужно было не только споить, но еще и убить через какое-то время, причем нужен был материал для исследования именно от овулирующих свинок. Методов, позволяющих без убийства самочки понять, овулирует она или нет, в то время не было, поэтому приходилось умерщвлять многих свинок, чтобы найти нужную. Вопреки стереотипам, гуманизмом в медицинской науке пахнет достаточно редко, и проблема была более прозаичной - денег на это исследование университет выделял не вагон, и такой расход лабораторных животных был абсолютно непозволительной роскошью. И вот именно с целью решения этой смешной (хотя свинок, конечно, жалко) технической проблемы, Папаниколау разработал метод прижизненного определения состояния репродуктивной системы морской свинки. Суть его была в идее (действительно гениальной), что клетки наружных половых органов при морфологическом исследовании будут различаться у  овулирующих и неовулирующих самок. Ученый предложил способ забора материала для цитологического исследования и критерии морфологических различий при исследовании полученных клеток под микроскопом.
Вторая, без преувеличения, гениальная мысль греческого генетика - транслировать полученный опыт с морских свинок на человека. С учетом того, что врачом он не был, дальнейшие исследования в плане поиска добровольцев, очевидно, представляли для ученого значительные сложности. И тут, как часто бывает в истории человечества, на помощь Папаниколау пришла его жена Андромаха (Мэри), которая длительное время была единственным добровольцем и по совместительству помощником-лаборантом, совместно с ней был разработан инструментарий для забора клеточного материала из влагалища и шейки матки (цитощетка). Потом было несколько лет набора материала и посиделок за микроскопом, и, наконец, в 1928 году ученый сделал доклад о возможности раннего обнаружения рака женских половых органов посредством простого и дешевого мазка с дальнейшим цитологическим исследованием. Медицина - наука очень традиционалистская, инновации в нее входят долго и тяжело, поэтому фурора это не произвело, более того, Папаниколау было отказано в дальнейшем финансировании этой работы. И только естественная убыль ретроградного начальства изменила ситуацию: в 1939 году новое руководство «дало добро», подключило к работе практикующих гинекологов, которые провели пилотный проект скрининга РШМ в Нью-Йорке. Результат получился ошеломляюще успешным: смертность от рака шейки матки в городе снизилась на 70% (!).
В настоящее время тест по Папаниколау (ПАП-тест) является золотым стандартом скрининга рака шейки матки, ежегодно его проходят сотни миллионов женщин по всему миру, а смертность от РШМ снизилась до 1 на 100 тысяч. Георгиос Папаниколау был выдвинут на получение Нобелевской премии по медицине, но, к сожалению, умер от инфаркта, не дождавшись этой высшей степени признания научных заслуг.

От чего случается рак анального канала (этиология и патогенез)

Еще одно сходство рака шейки матки и рака анального канала - единые причины их возникновения. Доказано, что оба вида рака являются вирус-ассоциированными и связаны с вирусом папилломы человека (ВПЧ, HPV). На шейке матки вирус в большинстве случаев поражает так называемую зону трансформации - место перехода плоского эпителия в железистый. В анальном канале такая зона тоже есть, о чем я писал выше, и хотя исследования этиопатогенеза SCC активно продолжаются, уже можно смело утверждать, что ВПЧ играет ведущую роль в возникновении рака анального канала более, чем в 90% случаев. Вирус папилломы человека приводит к возникновению так называемых интраэпителиальных неоплазий (IN, для анального канала - анальных интраэпителиальных неоплазий, AIN), т.е. появлению под воздействием ВПЧ в слоях эпителия атипичных клеток. Степень этой атипии и глубина поражения слоев эпителия может быть разной, и при атипии высокой степени клетки постепенно перерождаются в злокачественные.
Для РШМ доказано наличие штаммов ВПЧ, которые являются онкогенными, есть соответствующая ПЦР-диагностика для определения (типирования) штамма вируса и т.д. Для рака анального канала исследования еще идут, но по результатам завершенных работ у пациентов с высокими степенями AIN и SCC в большинстве случаев выявляются штаммы HPV-16 и HPV-18.
Кто находится в зоне риска
Различные штаммы вируса папилломы человека живут во всех покровных тканях нашего организма, вызывая массу клинических проявлений, в частности банальные бородавки и папилломы. Но если говорить о зоне промежности, то проникновение ВПЧ в наш организм — это всегда следствие нашей бурной половой жизни. В этом плане для РШМ все понятно и естественно, поскольку влагалище, частью которого является шейка матки (да простят меня анатомы, это для простоты изложения) - орган, созданный для естественного полового акта.

С задним проходом все намного сложней. Анальный секс является табуированной темой для последователей большинства религиозных концессий на нашей планете, а однополый секс, вообще, удел презренной гейропы, который ее рано или поздно и погубит, если верить достойным людям, представляющим большинство в современном отечественном медийном пространстве и органах законодательной власти. Отрицать очевидное, конечно, можно, но в реальности от него никуда не денешься… По опыту моей клинической практики, в наше время эксперименты с анальным сексом проводит абсолютное большинство женщин, и немалый процент из них занимаются им достаточно регулярно. Также регулярно мои консультативные приемы посещают представители гей-сообщества (более правильно, наверное, говорить о MSM, но чтобы не усложнять изложение, будем считать эти термины синонимами), что позволяет мне сделать несложный вывод, что в Северной столице их ничуть не меньше, чем на «диком западе», просто ведут они себя по известным причинам намного «тише». Соответственно, основными группами риска для рака анального канала в порядке убывания рисков являются:

  • Геи с ВИЧ,
  • Геи (MСM),
  • Женщины с наличием дисплазий влагалища и шейки матки высоких степеней, практикующие анальный секс.

В меньшей степени группами риска являются:

  • Представители обоих полов с кондиломами промежности,
  • Женщины, практикующие регулярный анальный секс,
  • Представители обоих полов с иммунодефицитами, не связанными с ВИЧ (например, после пересадки органов).

Как часто встречается рак анального канала (эпидемиология)    

Плоскоклеточный рак анального канала в целом по популяции является довольно редкой проблемой, составляя всего 5% в структуре онкологической патологии желудочно-кишечного тракта. Но при анализе всех аспектов состояния проблемы в вышеперечисленных группах риска картина очень существенно меняется.
Инфицированность ВПЧ в гей-сообществе (MSM) составляет 60% и увеличивается до 93% в группе ВИЧ-позитивных геев. В США в группе MSM ежегодно регистрируется 35 новых случаев рака анального канала на 100 тысяч человек, при этом, в группе ВИЧ-инфицированных пациентов эти цифры в два раза выше, и заболеваемость SCC в этой группе идентична заболеваемости раком шейки матки до введения обязательного цитологического скрининга. В нескольких исследованиях проводился анализ корреляции заболеваемости раком анального канала с эпидемией ВИЧ 1980-1990, а также с введением антиретровирусной терапии (HAART) в 1996 году. В этих работах показано, что применение HAART не привело к снижению заболеваемости SCC, хотя эта терапия привела к снижению заболеваемости другими ВИЧ-ассоциированными опухолями, такими как саркома Капоши и неходжскинская лимфома. Рак анального канала, наоборот, в пост-HAART эру стал встречаться заметно чаще.

С учетом вышесказанного, рак анального канала становится одной из основных медицинских проблем у ВИЧ-положительных пациентов. Еще одной группой риска являются пациенты с иммунодефицитами, не связанными с ВИЧ-инфекцией, в частности больные, находящиеся на иммуносупрессорной терапии после пересадки органов. По данным некоторые исследований, в этой группе пациентов SCCвстречается в 10 раз чаще, чем в популяции в целом.
У женщин риск возникновения SCC анального канала в основном связан с наличием других опухолей аногенитальной зоны.  Этот риск основан на близком расположении анального и цервикального каналов, которые в равной степени являются естественными вирусными резервуарами, с тенденцией к взаимному реифицированию, независимо от того, который из них послужил воротами инфекции. Пациентки с уже диагностированными неоплазиями аногенитальной области имеют значительно более высокий риск анальной неоплазии (AIN) по сравнению с популяцией в целом. В одном из недавних исследований показано, что у 12,2%пациенток с наличием в анамнезе интраэпителиальных неоплазий шейки матки,  вульвы и влагалища, при аноскопии высокого разрешения выявляется AIN. Очевидно, что еще больше риск повышается у пациенток, также страдающих иммунодефицитами, в частности ВИЧ-инфицированных.

Что делать (общие принципы скрининга рака анального канала)

Я не сторонник давать советы «космического масштаба и космической же глупости», как говаривал профессор Преображенский, поэтому пламенные речи о пользе полового воздержания оставлю убежденным борцам за здоровье нации. Как известно, «жизнь — это болезнь с неизбежным летальным концом», и на мой взгляд, давать врачебные советы, способные сделать ее не только короткой, но и бесконечно скучной - натуральное свинство. От себя могу порекомендовать, во-первых, не забывать про защищенный секс, особенно с малознакомыми гражданами любого пола. Во-вторых, подход, применимый ко всем онкологическим недугам - шалите, сколько хотите, но не забывайте о ранней диагностике.
Единого алгоритма скрининга рака анального канала до сих пор не разработано, но основная идея - перенести в него принципы скрининга рака шейки матки. Мы уже коснулись этого вопроса в «исторической справке», теперь более подробно.
Для пациентов из групп риска разными исследователями предлагается взятие регулярных мазков из анального канала с цитологическим исследованием (аналог ПАП-теста), аноскопия высокого разрешения (HRA) c биопсией подозрительных на неоплазию очагов, типирование вируса с поиском онкогенных штаммов. Более подробно о том, как проводятся эти манипуляции, ниже. Нерешенных вопросов очень много: цитология или биопсия, как часто проводить скрининг, и дифференцировать ли его в зависимости от группы риска или наличия онкогенных штаммов ВПЧ, что делать при обнаружении неоплазии, дифференцировать ли эти действия в зависимости от степени неоплазии и т.д.
Самый известный из алгоритмов скрининга рака анального канала предложен Chin-Hong and Palefsky (см.схему).

Согласно этому протоколу, пациенты групп риска должны проходить цитологический скрининг, аналогичный ПАП-тесту. При негативном результате цитологии (отсутствии неоплазии), исследование повторяется через 1 год для ВИЧ-позитивных пациентов, раз в 2-3 года для остальных групп риска. При положительном результате цитологии (т.е. любых патологических находках, на схеме ASCUS, LSIL, HSIL по классификации Bethesda) показана аноскопия высокого разрешения с прицельной биопсией из очагов неоплазии. Если при биопсии выявляется дисплазия 1 стадии, показано повторное проведение биопсии через 6 месяцев. При выявлении тяжелых степеней дисплазии (2,3) показано лечение. Если у пациента по данным цитологии выявлялась дисплазия 1 стадии, которая не подтвердилась при аноскопии высокого разрешения, показано повторное проведение цитологии через 6 месяцев. В редких случаях, когда при цитологии выявляется тяжелая дисплазия (2,3), которая не подтвердилась биопсией, показаны повторная биопсия и цитология в ближайшее время.

Как проводится цитологический скрининг и типирование вируса

Цитология анального канала - достаточно простая процедура, позволяющая получить клетки для цитопатологического исследования (т.е. исследования под микроскопом с применением различных красителей). Все, что нужно для ее проведения представлено на фото (предметное стекло, пробирка с консервантом для типирования вируса, цитощетка, емкость с медицинским спиртом):

Первый этап цитологического исследования – забор материала. Для анального канала используется прямая цитощетка, похожая на маленький «ершик». Она вводится в анальный канал на глубину примерно 3 см и вращается, чтобы увеличить контакт со стенками заднего прохода. Описание, наверное, немного страшноватое, но по своему клиническому опыту могу сказать – процедура немного неприятная, но быстрая и абсолютно безболезненная.

Второй этап цитологического исследования – консервация полученного клеточного материала для дальнейшей отправки в морфологическую лабораторию. Более старый «классический» вариант – проводится мазок цитощеткой по предметному стеклу (на фото в начале раздела) и фиксация медицинским спиртом. Более надежный современный вариант – так называемая жидкостная цитология, когда рабочая часть цитощетки погружается в пробирку с жидким консервантом (на фото справа).

Наконец, третий и основной этап – собственно цитологическое исследование, которое проводится уже не в клинике, а в специализированной лаборатории врачом-морфологом. От клиники на этом этапе зависит только одно – грамотный и взвешенный выбор лаборатории-партнера, так как для достоверных результатов нужен опыт и еще раз опыт морфолога, сидящего за микроскопом.

Для типирования вируса дополнительно ничего не требуется: и забор и консервация материала для исследования проводится точно также, поэтому обе процедуры можно выполнить одномоментно.

При использовании метода жидкостной цитологии ее чувствительность составляет 69–92%, специфичность -32-59%. Показатели очень неплохие, но далеко не идеальные, с чем и связаны продолжающиеся дискуссии о том, как проводить скрининг рака анального канала. Дисплазия высокой степени, выявленная при цитологии, является однозначным основанием для дальнейшего гистологического исследования. Выявленные же дисплазии низкой степени не являются надежным отражением истинной степени болезни: нередко при дальнейшем гистологическом подтверждении морфологи выявляют тяжелые дисплазии.  Именно поэтому в уже применяемых алгоритмах скрининга рака анального канала рекомендовано при всех отклонениях от нормы, выявленных при цитологии, проводить аноскопию высокого разрешения с биопсией и последующим гистологическим исследованием.

Как проводится аноскопия высокого разрешения и биопсия

Аноскопия – это базовый и обязательный в проктологии диагностический метод визуального осмотра зоны анатомического анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки. Как и чем она проводится, можно прочитать в отдельной статье сайта. Термин «аноскопия высокого разрешения» (HRA, High Resolution Anoscopy), появившийся одновременно с идеей скрининга рака анального канала – звучный, солидный и красивый, что, как всегда в медицине, позволяет не сильно стесняться со стоимостью ее проведения, это ведь не абы какая аноскопия, а «хай резолюшн» :). На практике, на самом деле, все достаточно банально. Это та же самая аноскопия, выполняемая абсолютно такими же эндоскопическими проборами (аноскопами), с двумя «но».

Во-первых, чтобы повысить качество диагностики, используется увеличивающая оптика с дополнительным освещением. Вариантов достаточно много: это может быть классический кольпоскоп, которым часто пользуются врачи-гинекологи, налобная система с осветителем, либо специально разработанная для проктологии система, которая называется «видеоректоскоп» (мы используем именно ее, см.фото слева).

Во-вторых, для улучшения визуализации зон неоплазии используются красители: 3% уксусная кислота и раствор Люголя. Обработанные уксусной кислотой участки слизистой, пораженные вирусом папилломы, очень характерно белеют, а при дополнительной обработкой Люголем плохо его фиксируют, что визуально выглядит как участки «засветки» с усиленным сосудистым рисунком.

При обнаружении таких зон, доктор выполняет биопсию, т.е. выкусывание участка пораженной слизистой специальными небольшими биопсийными щипцами. Полученный материал также отправляется в морфологическую лабораторию, но при биопсии его намного больше, чем при цитологии, что позволяет морфологу провести более точную диагностику.
Надо сказать, что при всем сарказме, мы тоже не стеснялись со стоимостью HRA, но повод тут не в красивом названии – нужен опыт проводящего исследование врача, чтобы научиться видеть неоплазии, и в нашей стране с этим есть большой напряг. Я, например, не знаю других исследовательских групп в Северной столице, которые бы вели такую работу. А опыт, «сын ошибок трудных», как говориться, дорогого стоит.

Что делать при выявлении проблем в процессе скрининга

Еще один большой вопрос скрининга рака анального канала – а что, собственно, делать с диагностическими находками в процессе его выполнения. Тут пока все очень и очень неоднозначно.
Диагностическая ценность тестов на вирус папилломы в скрининговых программах до сих пор обсуждается, в связи с чрезвычайно высокой распространенностью ВПЧ в группах риска. Так, у ВИЧ-положительных MCM ВПЧ-тест не имеет самостоятельного значения в уточнении показаний к биопсии, поскольку подавляющее большинство этих пациентов заражены онкогенными штаммами вируса. При этом, у ВИЧ-негативных MCM и у женщин с дисплазиями шейки матки в анамнезе, применение ВПЧ-теста, как дополнительного показания к биопсии, либо фактора выбора частоты проведения скрининга, вполне оправдано, так как ВПЧ-инфицирование анального канала встречается в этой группе относительно редко. 
На основании уже проведенные исследований, нет никаких сомнений в том, что дисплазия высокой степени (2 и 3) является предраковым состоянием для рака анального канала. Так, по данным Scholefield et alу 15,6% пациентов (5/32) с дисплазией 3 степени в период до 18 месяцев от момента выявления дисплазии  развился плоскоклеточный рак анального канала.  При этом, нелеченная AIN 1 степени может спонтанно регрессировать, и прогрессирует до более высоких степеней дисплазии и SCC примерно у 10% пациентов.
Вопросов много, но в настоящее время общим подходом к вопросу профилактики рака анального канала является необходимость абляции (если очень по простому – выжигания) очагов дисплазии анального канала высоких степеней (2,3) с последующим наблюдением.

Что предлагает наша клиника

С учетом всех вышеперечисленных вопросов и новизны такой работы для наших широт, и для нас в частности, на время набора собственных данных мы выбрали для себя максимально жёсткий и полный вариант скрининга рака анального канала:
ежегодный скрининг во всех группах риска
обязательное типирование ВПЧ на предмет инфицирования онкогенными штаммами, причем также ежегодное, с учетом возможного реинфицирования другими штаммами вируса
жидкостная цитология
одномоментная с жидкостной цитологией аноскопия высокого разрешения с биопсией патологических очагов
Такая избыточность, на наш взгляд, вполне оправдана возможностью накопления данных для сравнительного анализа, что позволит получить необходимый опыт в диагностике неоплазий методом HRA, оценить возможности цитоскрининга, значимость ВПЧ-типирования, что позволит в дальнейшем внести коррективы в наши скрининговые программы.
В рамках данной работы «QClinic» выбрали очень надёжную и известную в Санкт-Петербурге морфологическую лабораторию, налаживаем сотрудничество со СПИД-центром и несколькими НКО, работающими с MCM.

Для получения более подробной информации о разработанной нами программе скрининга и его стоимости обращайтесь к нашим администраторам +7 (812) 604-0202

Записаться на консультацию проктолога в Санкт-Петербурге
Как подготовиться к консультации проктолога

С уважением, Анатолий Иванович Недозимованый, доцент курса колопроктологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, хирург-колопроктолог Санкт-Петербургского Центра колопроктологии

Опубликовано на сайте МОО «Позитивный диалог» 01.12.2021
Мы в ВК: https://vk.com/pdialog
Мы в ФБ: https://web.facebook.com/pdialog
Telegram: https://t.me/pdialog

О Фонде

Межрегиональная общественная организация «Общество ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом «Позитивный диалог» (МОО «Позитивный диалог») - одна из первых некоммерческих организаций не только в г. Санкт-Петербурге, но и в России, работающая в сфере профилактики ВИЧ-инфекции и комплексного социального сопровождения людей, живущих в ВИЧ. Зарегистрирована Главным управлением Министерства юстиции Российской Федерации по Санкт-Петербургу и Ленинградской области 04 октября 1996 года. О Фонде